Drenaje en T o de Kher

Sobre el drenaje:

Consiste en un tubo flexible de látex y goma. Tiene una rama horizontal de 10 cm. de largo. En su punto medio sale la rama vertical de 80 cm. de largo. Está graduada en la escala de Charriere, las más usadas son N° 14 y 16 Ch.

Los extremos cortos se insertan en el interior del colédoco y la vía más larga se coloca atravesando el espesor de la pared abdominal, fijándolo a la piel con un punto de seda, de manera que se pueda conectar a una bolsa estéril o a un sistema de recolección. Se asegura el paso de bilis al colédoco o, en su defecto, a la bolsa de recolección, y así evitar que se produzca un incremento de la presión en las vías biliares si se produce alguna complicación postoperatoria.

Indicaciones:

En cirugía del colédoco (exploración de vías biliares), permitiendo que se desvíe parte de la bilis al exterior, poder usarlo también para dibujar la vía biliar con medios de contraste y ayudar a establecer una fístula organizada al exterior, después de 15 días de estar colocado en ese sitio.

Recién colocado el tubo en ‘T’, o sea en el postoperatorio inmediato, la bilis fluirá́ solo por el interior del tubo, pasando tan solo una pequeña cantidad al duodeno y el resto saldrá́ por la sonda al exterior. Cuando desaparezca el edema de la vía biliar y de la ampolla de Vater, el flujo de bilis pasará tanto a través del tubo como hacia el duodeno, disminuyendo el flujo hacia el exterior, lo que indicará el restablecimiento de la ampolla.

El drenaje se retira hacia los, 21 días del postoperatorio o más. Cuando la ampolla de Vater ha recobrado su funcionamiento, la bilis deberá drenar en su totalidad hacia el duodeno. Antes de retirar el tubo en T se hacen pruebas para estimar la permeabilidad de las vías biliares, por ejemplo,

cerrandolo en las noches y observando que el paciente no presenta dolor cólico. De la misma manera, suele hacerse una colangiografía, por inyección de sustancia radio opaca en el tubo en T, y observar que en el interior de la vía biliar no hay cálculos, escapes u otras alteraciones. Para extraer el tubo se pinza, se quitan los puntos de fijación a la piel y se ejerce tracción constante hacia fuera. La fístula que persiste cierra espontáneamente al cabo de poco tiempo, y dejará de producir bilis por el orificio de la piel.

Objetivo:

1.- Permitir la cicatrización de la coledocotomía

2.- Ser un medio para controlar radiológicamente la vía biliar (colangiografía)

3.-Permitir la administración de soluciones con fines terapéuticos a la vía biliar

Complicaciones:

1. Fístula biliar externa: corresponde a la salida de una cantidad significativa de bilis a través de un drenaje externo que no cesa espontáneamente. Es significativa cuando drena más de 100 ml al día durante un período de 2 semanas y que no tiene tendencia al cierre espontáneo. Es persistente cuando la vía biliar no se vacía correctamente.

2. Biloma: colección de bilis habitualmente cercana a la zona de la fuga biliar, suele estar delimitada por una pseudocápsula, la colección puede crecer hasta alcanzar un considerable tamaño.

3. Ascitis biliar: corresponde a la acumulación de bilis con exudado peritoneal reactivo. Es el producto de un derrame biliar lento y continuo que no queda circunscrito a un sitio concreto, es mucho menos frecuente que el biloma. Si el escape es significativo, se presentan dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos e ictericia. Se describe una mortalidad en torno al 8%.

4. La bacteriemia: puede ser debido a un traumatismo provocado al retirar el drenaje. También se ha sugerido que el aumento en la presión del árbol biliar durante la colangiografía en una vía biliar con gérmenes puede permitir a éstos entrar en el torrente sanguíneo a través de los sinusoides hepáticos. La bacteremia se suele asociar a la presencia de bilis infectada en el momento de la exploración.

Cuidados de Enfermería:

- Mantener circuito cerrado (sonda T y bolsa recolectora)

- Medir cantidad de bilis drenada diariamente

- Observar características de la bilis drenada en cuanto a color, olor y volumen cada 2 horas el día de la operación. En los días siguientes cada 4 horas

- Evitar acodaduras.

- Enseñar al paciente a levantarse y deambular con el circuito, de modo de mantenerlo a un nivel no más alto que el punto de salida de la sonda, evitando así flujo retrógrado e infecciones en la vía biliar.

- Observar permeabilidad de la sonda.

- Observar estado de piel circundante al punto de inserción y filtraciones de bilis, ya que la bilis es muy irritante, por lo que es prioritario evitar el contacto con la piel del paciente.

- Los primeros días tras la colocación del tubo en ''T'', la bilis debe salir libremente a la bolsa colectora para permitir que el espasmo o el edema del esfínter vaya disminuyendo sin poner a prueba la sutura de la coledocotomía. Hay varias estrategias para conseguir que la bilis vaya fluyendo hacia el duodeno, y el débito hacia la bolsa colectora sea menor cada día. Algunos cirujanos suben la bolsa colectora de bilis progresivamente de altura hasta que ésta queda por encima del nivel del duodeno. Van clampando el tubo después de las comidas sobre el quinto día postoperatorio durante una hora y van incrementando diariamente el tiempo que permanece cerrado el tubo hasta que alrededor del noveno día el tubo está permanentemente clampado. La colangiografía trans-Kehr se hace sobre el décimo día postoperatorio; si es normal, el tubo se extrae.

- No retirar el tubo en "T" antes de los 7 o 10 días.